NEPALE : les actions de l’EMTA-SP

Les services rendus

Les services rendus s’articulent autour de quatre axes majeurs :

Informer, Orienter

  • Information sur les ressources et les compétences du territoire
  • Orientation adaptée, sur simple appel, après évaluation directe de la demande, vers les ressources correspondant au besoin identifié.

Coordonner (organiser, planifier et suivre) les parcours de santé

  • Élaboration du Plan Personnalisé de Santé en concertation et réactualisation au fur et à mesure de l’évolution de la situation
  • Adaptation et suivi des préconisations
  • Anticipation des situations de crise
  • Organisation de la concertation pluri-professionnelle
  • Structuration de la circulation des informations.

Proposer un appui spécialisé aux professionnels, en fonction des besoins et des pratiques

  • Évaluation multidimensionnelle sur le lieu de vie des patients
  • Visite conjointe selon les disponibilités des professionnels
  • Suivi téléphonique ou sur le lieu de vie
  • Repérage des fragilités et des points de rupture possible dans le parcours de santé
  • Anticipation des problèmes pouvant se poser, notamment en urgence
  • Mise à disposition d’outils, de recommandations validées, de protocoles de soins et d’espaces d’échanges de pratique
  • Proposition de groupes d’analyse des pratiques ou de groupes de pairs
  • Permanence téléphonique 7j/7 et 24h/24 pour les patients en soins palliatifs en lien avec le Centre 15, si nécessaire.

Assurer l’articulation entre l’hôpital et la ville

  • Partager des outils métiers : Plan Personnalisé de Santé, Protocoles, fiches de bonnes pratiques…
  • Faciliter des hospitalisations non programmées quand nécessaires
  • Éviter les hospitalisations inutiles grâce à l’anticipation, la fiche de liaison avec le 15, les liens étroits entre l’Équipe Mobile Qualifiée et les urgentistes.

Les modalités d’actions

Nature des acteurs et périmètre d’action

A domicile, l’Equipe Mobile Territoriale d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (EMTA-SP) propose de former une équipe avec le patient, son entourage et ses professionnels, pour faciliter son parcours de santé dont le maintien au domicile, quel que soit son âge ou sa maladie.

L’équipe ainsi formée se compose notamment des médecins généralistes, des patients, de leurs spécialistes libéraux et/ou hospitaliers, de leurs infirmiers et suivant les situations, des psychologues, des kinésithérapeutes et des professionnels du secteur social, de l’HAD, ainsi que les services d’urgence réunis autour du patient et soutenus par l’Équipe Mobile Territoriale d’Accompagnement et de Soins Palliatifs NEPALE.

L’Équipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs NEPALE intervient en coopération avec les soignants du domicile et de l’hôpital référent du patient, par téléphone et sur place, dans tous les lieux de vie : domicile indépendant, établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD), maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou encore les résidences autonomies.

Qui peut bénéficier de l’intervention de l’EMTA-SP ?

Sans critère d’âge

  • Les patients en phase palliative précoce ou non (sans restriction pathologique).

L’EMTA-SP n’intervient qu’avec les accords :

  • du Médecin traitant

et sur certaines communes du Nord de l’Essonne, à savoir : Athis-Mons ● Ballainvilliers ● Bièvres ● Boussy-St-Antoine ● Brunoy ● Bures-sur-Yvette ● Champlan ● Chilly-Mazarin ● Crosne ● Draveil ● Épinay-sous-Sénart ● Épinay-sur-Orge ● Gometz-le-Châtel ● Gif-sur-Yvette ● Grigny ● Igny ● Juvisy-sur-Orge ● La-Ville-du-Bois ● Les Ulis ● Linas ● Longjumeau ● Longpont-sur-Orge ● Marcoussis ● Massy ● Montgeron ● Monthléry ● Morangis ● Nozay ● Orsay ● Palaiseau ● Paray-Vieille-Poste ● Quincy-sous-Sénart ● Saclay ● Saint-Aubin ● Saulx-Les-Chartreux ● Savigny-sur-Orge ● Varennes-Jarcy ● Vauhallan ● Verrières-le-Buisson ● Vigneux-sur-Seine ● Villebon-sur-Yvette ● Villejust ● Villiers-Le-Bâcle ● Viry-Châtillon ● Wissous ● Yerres.

Les modalités de travail de l’Equipe Mobile Territoriale d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (EMTA-SP)

  • Des conseils téléphoniques peuvent être donnés, aux patients, à leur entourage ou aux professionnels de premiers recours, dès le 1er appel et pendant tout le suivi en s’appuyant sur le cercle de soins du patient.
  • Des visites conjointes d’évaluation à domicile avec le médecin traitant, l’infirmier(e) libéral(e) et les autres intervenants du patient sont systématiques en début de prise en charge et, si besoin, pendant le suivi :
    • Évaluation clinique des différents symptômes physiques éventuels (dont la douleur) avec le médecin traitant et l’infirmier-e- libéral-e-,
    • Évaluation des retentissements psychologiques éventuels, pour le patient et son entourage.
  • Le Plan Personnalisé de Santé est transmis aux patients et à leurs soignants de ville et aux référents hospitaliers avec les préconisations envisagées dès la première visite, ainsi qu’après chaque modification au cours du suivi.
  • Des conseils sont proposés lors de l’évaluation clinique, ainsi qu’une aide à la prescription et au suivi médical dans une logique d’anticipation des aggravations :protocoles d’anticipation personnalisés :
    • Protocoles d’anticipation personnalisés : anticipation des symptômes pour permettre leurs prises en charge, à domicile, en situation d’urgence.
  • La coordination des aides humaines et logistiques nécessaires est assurée par l‘Equipe Mobile Territoriale d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (EMTA-SP) avec le patient et son entourage :
    • Proposition d’un plan d’aide à domicile qui sera réalisé en collaboration avec les structures sociales : Fonds FNASS, APA, CRAMIF, MDPH…
  • Des transmissions régulières: sont assurées par l’EMTA-SP e et les soignants de proximité, par téléphone notamment, après les visites de chacun pour permettre à tous d’être informés des changements ou des altérations de l’état de santé en temps réel.
  • Un « classeur patient » partagé est à disposition chez le patient. Les professionnels intervenants ou les familles et proches, y notent les évolutions, remarques ou toutes informations pertinentes, permettant un relais d’informations entre intervenants. Le patient et son entourage peuvent l’emmener lors des consultations ou hospitalisations.
  • Des réunions de coordination au domicile du malade ou au cabinet du médecin, peuvent s’organiser pendant la prise en charge.
  • Une équipe joignable 24h/24 et 7j/7 pour les soins palliatifs. Les infirmiers et médecins coordonnateurs de l’Équipe Mobile vous répondent la nuit et les week-ends en cas d’urgence. Une fiche de liaison pour chaque patient accompagné est partagée avec le Centre 15.
  • Une continuité dans le suivi. Quel que soit le membre de l’EMTA-SP qui vous répond au téléphone en cas de problème, que vous soyez un professionnel, une personne accompagnée ou un proche, nos transmissions internes continues nous permettent une connaissance approfondie de la situation en temps réel.